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RESTE A CHARGE « ZERO » : BELLE UTOPIE OU RÉALITE ENVISAGEABLE ?

PROMESSE ELECTORALE ET POPULAIRE DU CANDIDAT MACRON, LE RESTE A CHARGE « ZERO » EN OPTIQUE, DENTAIRE ET AUDIOPROTHESE A HORIZON 2022 VA-T-IL DEVENIR UNE REALITE DU QUINQUENNAT EN COURS ?

La ministre de la Santé, Agnès Buzyn, a donc réuni pour la première fois le 23 janvier dernier tous les acteurs concernés (professionnels de santé représentant les dentistes, les audioprothésistes et les opticiens, opérateurs d’assurances, assurance maladie et direction de la Sécurité Sociale) pour lancer officiellement la concertation nécessaire à la mise en œuvre de cet ambitieux projet.

 

L’OBJECTIF DE LA MINISTRE

Un calendrier serré pour Agnès Buzyn qui souhaite :

  • achever cette phase d’échanges préalables et de concertation d’ici début Juin
  • rendre le reste à charge « zéro » opérationnel pour tous avant la fin du quinquennat.

À cette date, il faudrait donc que chaque Français puisse se soigner dans ces 3 domaines, sans qu’il ne lui en coûte 1 euros.

Bien évidemment, la ministre veut aussi que cette réforme :

  • soit indolore pour les assurés (entendre sans majoration des primes d’assurances),
  • se fasse sans aucune dérive des comptes de l’assurance maladie,
  • soit réalisée à l’exclusion d’éventuelles solutions low-cost.

Autant dire que l’équation ministérielle présente, dès le départ, de nombreuses inconnues.

Les 3 familles d’acteurs du monde de la complémentaire santé (mutuelles, institutions de prévoyance, assureurs) et les professionnels de santé s’inquiètent notamment, dès à présent, de savoir par quelle magie va se financer une promesse dont le coût est évalué à 4 Milliards d’euros.

L’objectif de la ministre est donc de trouver, au cours des 4 prochains mois, dans chaque secteur médical concerné, une offre de « panier de soins » de prestations nécessaires mais de qualité, totalement prise en charge par l’assurance maladie et les complémentaires santé.

Pour cette dernière, il n’est pas non plus question de tout rembourser, faisant ainsi une allusion explicite aux dépenses de confort ou de choix esthétique relevant de considérations personnelles et non de contraintes réellement médicales (par exemple en optique).

Une carotte fiscale : Pour accélérer sa mise en place, le reste à charge zéro dans ces 3 domaines risque fort de se retrouver dans les obligations qui relèvent du contrat responsable. En effet, il se dit déjà que le cahier des charges des contrats responsables sera revu en fonction de cet objectif, ce qui n’est en rien étonnant puisqu’il a été modifié chaque année depuis sa création en 2004.

Si tel est le cas et pour que les contrats collectifs gardent une fiscalité attractive, il sera obligatoirement nécessaire de trouver une réponse concrète et rapide à cette ambitieuse promesse.

 

LES PREMIÈRES RÉACTIONS DES ACTEURS DIRECTEMENT CONCERNÉS

Les 3 familles d’acteurs du monde des complémentaires santé (assureurs, mutuelles et institutions de prévoyance) ont immédiatement prévenu que l’effet mécanique d’une plus grande prise en charge sur ces postes très significatifs (qui représentent entre 30 et 40 % de leurs dépenses globales) sera inéluctablement une augmentation des cotisations.

En effet, de leur point de vue, les promesses politiques toutes aussi vertueuses soient-elles, ne se financent hélas pas toutes seules.

Bien entendu cette augmentation des cotisations est exclue par le gouvernement, qui entend bien « recadrer » les organismes complémentaires sur le sujet.

Parmi les différentes autres pistes évoquées apparaissent des idées qui ne font cependant pas encore consensus au sein des 3 familles, telles que :

  • la diminution de certains remboursements de médecine de confort au bénéfice des soins de première nécessité,
  • la suppression de la taxation des contrats pour financer ces améliorations (à la demande des complémentaires)
  • la baisse de la TVA sur les verres de lunettes…

Tous partagent l’analyse selon laquelle il sera difficile d’atteindre l’objectif si l’assurance maladie ne contribue pas à l’effort demandé.

 

Les dentistes n’ont pas attendu cette concertation et discutent, depuis le mois de Septembre 2017, avec la caisse d’assurance maladie (CNAM). Face à ce risque de voir le prix des prothèses (libre à ce jour) fortement encadré, leur objectif est d’obtenir une revalorisation des actes de soins, notamment les soins conservateurs de base.

Selon la Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD), 80 % de l’activité des cabinets dentaires est déjà sans reste à charge (dont les actes de prévention, diagnostic, soins précoces et conservateurs de chirurgie). Cette partie « soins et prévention » est cependant très loin d’être leur principale source de revenus.

Et c’est bien là le cœur du problème pour la profession.

En effet, c’est l’activité prothétique qui représente aujourd’hui la source principale de financement des cabinets dentaires avec 70 % des honoraires perçus et la quasi-totalité des dépassements.

Pour ces professionnels, le projet de reste à charge « zéro » passera indubitablement par un encadrement important du coût des prothèses. Une baisse des coûts sur ce poste n’est alors acceptable qu’en contrepartie d’un rééquilibrage du financement des autres actes et donc une revalorisation des soins de base et des actions de prévention.

Cette revalorisation des soins sera obligatoirement coûteuse pour l’assurance maladie, et dans une moindre mesure, pour les complémentaires.

 

Les audioprothésistes, représentés par le Syndicat National des Audioprothésistes (UNSAF) se sont exprimés, juste avant la réunion de lancement avec la ministre de la santé, en proposant un reste à charge réduit, et non un reste à charge « zéro », sous conditions, et en 2 étapes.

L’UNSAF a d’abord rappelé au gouvernement que les tarifs de remboursement en audioprothèse n’ont pas été réévalués depuis 1986 : la prise en charge par l’Assurance maladie est de 119.83 euros par audioprothèse, soit 4 fois moins par exemple que nos voisins allemands.

En parallèle, les prothèses auditives ont connu de grandes avancées technologiques ayant des impacts  immédiats sur les prix. Il en résulte aujourd’hui un reste à charge très significatif, évalué en moyenne à 1 000 euros par oreille et donc un renoncement fréquent à l’équipement. Et pourtant, l’intérêt du traitement du déficit auditif est capital pour prévenir, entre autres, la perte d’autonomie et la dégradation de la santé mentale et, in fine, un coût aggravé pour l’Assurance maladie.

L’UNSAF est donc d’accord pour un reste à charge « maîtrisé » en 2 étapes :

  • En 2018 : création d’une offre pour les bénéficiaires de l’ACS*, avec un reste à charge ramené à 300 euros en moyenne, et pour les autres patients adultes, un reste à charge de 500 euros par oreille => Cela impliquerait pour l’Assurance maladie de porter son remboursement à 250 euros par oreille, soit un coût total de 180 millions d’euros par an….
  • En 2020 : proposition d’un reste à charge zéro pour les patients ACS et un « reste à charge maîtrisé » d’environ 250 euros par oreille pour les autres patients, grâce à un prix maximum des appareils « gamme 3 », mais aussi d’un remboursement Sécurité Sociale rehaussé à 600 euros par oreille.

Reste à savoir si le gouvernement acceptera l’effort significatif qu’implique la hausse des remboursements de la Sécurité Sociale.

 

Les opticiens, notamment les membres du Rassemblement des Opticiens de France (ROF), du Syndicat National des Opticiens Réunis (SNOR) et de l’Union Des Opticiens (UDO) ont toujours partagé l’objectif de la Ministre en vue de la réalisation de l’objectif « zéro » à charge.

Il est vrai que le secteur de l’optique est le moins éloigné de cet objectif de maîtrise des restes à charge, notamment grâce :

  • au développement des réseaux de soins visant le « zéro reste à charge »
  • aux contraintes instaurées par les plafonds de remboursement des contrats complémentaires santé responsables.

Les opticiens sont donc favorables à élaborer des scénarios permettant à tout Français qui le souhaiterait de pouvoir se procurer des lunettes sans reste à charge et avec un niveau de qualité garanti.

Mais cette faveur ne restera acquise qu’à partir du moment où l’Etat, les complémentaires santé et les industriels du secteur participeront de façon juste et équitable, afin que les coûts induits par cette réforme soient répartis entre tous les acteurs.

Là aussi c’est la réponse au : « qui paiera la facture ? » qui prédomine.

 

Le but de la ministre est de parvenir à une date d’aboutissement et de mise en œuvre commune même si « les mesures seront bien sûr différentes en fonction des trois secteurs ».

Signe que les négociations avancent vite, le gouvernement attend dans les prochains jours les propositions des professionnels de l’optique et de l’audition.

« Il y a une volonté de l’Etat d’avoir un calendrier assez serré », atteste André Balbi, président du ROF. Son homologue de l’UNSAF, Luis Godinho, relève « une volonté d’aboutir d’ici l’été ».

Pour la convention dentaire, la ministre de la Santé avait par ailleurs souhaité en novembre qu’un accord puisse être conclu « avant cet été ». Mais cette négociation « est complètement à l’arrêt », affirme Catherine Mojaïsky, présidente de la Confédération nationale des syndicats dentaires, qui regrette que « tout tourne autour du reste à charge zéro. Tant qu’on ne connaît pas le financement, on est bloqués », explique-t-elle. Sentiment renforcé à la Fédération des Syndicats Dentaires Libéraux (FSDL) : « on ne rattrape pas 30 ans de blocage de remboursement de la couronne en 3 mois ».

 

Moteurs du sujet, le gouvernement et l’Assurance Maladie pourront toutefois difficilement refuser de regarder en face le sujet central du financement de l’ensemble de la réforme qui, loin des formules dogmatiques, est au cœur du sujet.

Article publié le 1 mars 2018