Remboursement des organismes complémentaires : Vers une simplification majeure de la facturation à l’hôpital

Que se cache t’il derrière le projet le Remboursement des Organismes Complémentaires (ROC) ?

Le projet ROC est un des éléments du programme national SIMPHONIE (Simplification du Parcours administratif Hospitalier et Numérisation des Informations Echangées) initié depuis 10 ans, et visant à accompagner les établissements de santé dans la sécurisation de leurs recettes et la réduction de la charge administrative pour les personnels et les patients.
ROC a pour but de normaliser, optimiser et industrialiser l’ensemble des échanges d’information à caractère financier entre les entités parties prenantes, à savoir :

• Les établissements de santé – hôpitaux publics dans un premier temps, puis privés à but lucratif et non lucratif ;
• Les organismes complémentaires et leurs délégataires de gestion ;
• Le Trésor Public, en charge du recouvrement de la facturation hospitalière.

En synthèse ROC doit simplifier la vie des patients et des établissements de soins, dans la gestion du tiers-payant hospitalier.

L’avant ROC, ce sont majoritairement des factures hospitalières papier traitées manuellement. Outre les délais induits par ces prises en charge manuelles, entre 10 et 15% d’entre elles font l’objet de rejet pour non-conformité avec les droits ouverts.
Les prises en charge dématérialisées sont rares à ce jour et la complexité du parcours imposé à l’assuré n’est pas compatible avec le stress que peut représenter une hospitalisation.
Être «Roc-compatible» est donc une nécessité, mais le développement de la norme impose de très lourds développements informatiques. Pour imaginer l’ampleur des travaux nécessaires au déploiement de la norme, il s’agit concrètement de rendre interopérables les systèmes d’information de 3 000 établissements de santé avec ceux de 400 organismes complémentaires – ce qui représente, à terme, l’établissement de 1,2 million de liens devant permettre à l’établissement hospitalier :

• D’interroger automatiquement la complémentaire santé du patient pour vérifier en amont des soins ou de l’hospitalisation qu’il dispose d’une couverture valide ;
• De simuler la part des prestations que la complémentaire prend en charge ;
• De calculer le montant pris en charge par la complémentaire ;
• D’établir et télétransmettre la facture à la complémentaire dès la sortie du patient.

Le temps requis pour obtenir la certification permettant de généraliser la mise en production sous ROC est long, c’est pourquoi Filhet-Allard s’est intéressé très tôt au sujet.

Quelques chiffres à propos de ROC :

300 : C’est le nombre d’établissements e santé passés en production à la fin 2023

350 : C’est le nombre supplémentaire d’établissements qui doivent être opérationnels en 2024

4 secondes :  C’est le temps maximum de réponse à l’appel de droits pour l’admission

0,1 à 0,2 % : Le taux de rejet des factures hospitalières sous ROC (contre 10 à 15 % auparavant)

La modernité n’exclut pas la vigilance :

Des professionnels affichent la crainte que des établissements de santé indélicats ne soient tentés – comme cela a pu être le cas dans d’autres professions – de pratiquer « une optimisation de la facturation » à partir des simulations de prise en charge. Des systèmes de contrôle sont mis en place et sont censés réduire ce risque.

ROC et Filhet-Allard : nous sommes prêts !

Nous travaillons depuis plus d’un an sur le sujet ROC et sommes aujourd’hui opérationnels.
Nos services de gestion proposent donc , pour chaque établissement compatible avec la norme ROC, ce choc de simplification pour la prise en charge de nos assurés.